【発熱外来(事前問診表)】

〈来院前にお読み下さい〉

*空間的制限の観点から、車内もしくは別室(プレハブ内)で診療させて頂きます。
*待機場所がありませんので、なるべく自家用車でお越しください。雨天時はクリニックと薬局のあいだの屋根下駐車場(アスファルトが青のスペース)にお停め下さい(空いていれば)。
*来院直前の熱をお測りください。
*到着後は院内には入らず、到着された旨をお電話下さい。
*院内のトイレをお貸しすることが出来ませんので事前にお済ましのうえお越し下さい(来院後、すべて終了するまで30~60分のお時間を要します)。
*PCR検査を行う場合、なるべく受診60分前からの食事はお控え下さい。
*時間を調整してご案内しておりますので指定のお時間に遅れないようご協力をお願い致します(連絡なしで15分以上遅れた場合はキャンセル扱いとさせて頂きます)。

・下記の【事前問診表】を受診前に送信してください。
(お電話でご予約完了後に送信下さい。先にメールを送信されてもご予約は出来ません)
→事前問診票のメールはこちら

・メールが開けない場合は下記の【事前問診表】①~⑦の文面をコピペして利用可能なメールで3775408shioya@gmail.com宛に送信下さい。
・メールが利用出来ない場合はお電話でお伝えください。

【事前問診表】
ご予約時間、お名前、ご住所、連絡が取れる電話番号

いつから、どのような症状ですか?

身近にコロナ陽性の方がいらっしゃいますか?もしくは、最近、コロナ陽性の方との接触がありましたか?

今回の症状に対して、ご希望の薬はありますか?
(解熱剤、痛み止め、咳止め、去痰剤、、、など)

現在治療中のご病気、定期的に飲まれているお薬があれば記載下さい

お車の色とナンバー4桁

⑦-(1)コロナの検査を希望されますか?
→(希望する・希望しない・医師の判断に任せる

⑦-(2)検査希望の場合、抗原検査、PCR検査のいずれかの希望がありますか?
→(抗原検査・PCR検査・医師の判断に任せる

*検査方法については下記を参考にしてください
・抗原検査⇒15分で結果が判明しますが、感度は高くないので、コロナに感染していても「陰性」になることがあります(偽陰性)。抗原検査が「陰性」でも、PCR検査をすると「陽性」になることがあります。
・PCR検査⇒検査の感度が高い(偽陰性が少ない)です。ただし、結果判明は翌日の午前9時頃となります。結果はこの事前問診表をお送り頂いたメールアドレス宛にご報告致します。
・翌日(午前9時頃)の結果判明でよろしければ、検査信頼度の点からPCR検査をお勧めします。
・抗原検査とPCR検査を同時に行うことは出来ません。抗原検査の結果が「陰性」の時にPCR検査を追加して行うことは出来ます。